荔湾区公费医疗大病医疗待遇操作办法

来源:未知 发布者:翁素凤 时间:2015-07-27 22:51 浏览:

荔湾区公费医疗大病医疗待遇操作办法

 

根据《广州市人力资源和社会保障局广州市财政局关于调整我市市级公费医疗大病医疗待遇的通知》(穗人社发〔2015〕6号)有关规定,为做好我区公费医疗大病医疗待遇调整工作,结合本区实际情况,现制定了《荔湾区公费医疗大病医疗待遇调整具体操作办法》,现印发给你们,请遵照执行。

为保障我区公费医疗(含家属统筹医疗,下同)大病医疗保障工作与广州市公费医疗大病医疗待遇规定相统一,确保我区公费医疗享受人员(以下简称享受人员)及时、正常享受门诊、住院大病及特殊材料等医疗待遇,结合实际情况,制定本操作办法。

一、 门诊慢性病

(一)指定慢性病门诊包括以下16个病种:高血压病、冠心病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、帕金森病、癫痫、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)等。

上述指定慢性病门诊的准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的公费医疗挂钩医疗机构(以下简称挂钩医疗机构)名单参照广州市社会医疗保险有关规定执行。

(二)申办程序

1.享受人员提出申请。享受人员到本人普通门诊选定的挂钩机构( 须具有本市社会医疗保险相应指定慢性病诊断资质 )申请。

2.主诊医师明确诊断。由主诊医师参照本市社会医疗保险指定慢性病准入标准,对享受人员申请的相应指定慢性病进行确诊,并由主诊医师填写《广州市公费医疗指定慢性病诊断证明书》,由相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名。

3.医务(医保)部门审核。享受人员持《诊断证明书》到挂钩医疗机构医务(医保)部门加具意见并盖章确认。

4.所在单位审批并在信息系统录入备案。单位核实享受人员患病情况后,在《诊断证明书》中加具审批意见及盖章,并登录“荔湾区公费医疗管理系统”将相关信息录入提交申请,单位需将《诊断证明书》复印件保存两年备查。

5.享受人员就医凭证。享受人员将单位已确认的《诊断证明书》上签名,保留一份作为就医凭证,另一份交由医疗机构保存两年备查。

已办理长期异地就医的离休人员(以下简称异地就医离休人员)持《诊断证明书》(一式两份,可在医保网下载)到本人选定的二级或以上异地医疗机构(须经卫生行政部门核准可开设相应诊疗科目)就医确诊,医疗机构按《诊断证明书》、加具意见并盖章后,连同相应病历及辅助检查结果提交给单位加具确认意见并盖章,区公医办审批同意后,将《诊断证明书》交享受人员作为相关费用零星报销凭证。

(三)待遇有效期及选定病种变更

享受人员患有多种指定慢性病的,最多可选择其中3种病种享受相应的指定慢性病门诊待遇,指定慢性病病种一经选定,终身有效,但享受人员办理病种变更或申请终止的,自办理变更或终止后失效。病种变更原则上两年内不予变更。确因病情需变更的,需按重新申请审批程序办理病种变更审批。

享受人员办理指定慢性病门诊病种变更的,原选定病种在变更当月未发生记账费用的,自变更次日起享受新选定病种门诊治疗待遇;已发生记账费用的,自变更次月1日起享受新选定病种门诊治疗待遇。

(四)就医管理

1.定点就医。享受人员应在本人医疗证上选定的、且具有相应指定慢性病治疗资质的挂钩医疗机构( 须具有本市社会医疗保险相应指定慢性病诊断资质 )进行指定慢性病门诊治疗,相应二级目录内的专科药费按规定公费记账,诊查费按普门诊记账标准予以记账。

异地就医离休人员应按规定在本人选定的异地医疗机构(须经卫生行政部门核准可开设相应诊疗科目)进行指定慢性病门诊治疗,所发生的相关医疗费用按规定予以零星报销。

2.诊次及费用管理

指定慢性病门诊诊次不纳入每日普通门诊诊次累计范围,每个病种每月累计不超过3个诊次,不设每诊次处方药费限额,每诊次只能享受1个病种待遇、3种相应专科药品且药量不超过15天。超过限定该诊次医疗费作公费医疗费用公费医疗经费不予支付。

二、门诊特殊病种及项目

(一)门诊特殊病种及项目范围

市级公费医疗门诊特殊病种及项目(以下简称特殊病种)包括:

恶性肿瘤,重型β地中海贫血,慢性再生障碍性贫血,慢性乙型肝炎,小儿脑性瘫痪,尿毒症透析治疗,慢性丙型肝炎,血友病,肝脏,肾脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗,耐多药肺结核,艾滋病病毒感染,家庭病床治疗以及非小细胞肺癌靶向治疗等。

上述门诊特殊病种的准入标准、二级目录、具有诊断及治疗资质的挂钩医疗机构名单参照本市社会医疗保险有关规定执行。

(二)申办程序

符合条件的享受人员按规定在本市就医的,按以下程序办理特殊病种及项目待遇申请审批手续。

1.享受人员提出申请。享受人员到我区公费医疗挂钩具有相应特殊病种及项目诊断资质的医疗机构办理申请。

2.医疗机构填报申请并审核。主诊医师应参照本市社会医疗保险门诊特定项目准入标准,对享受人员申请的特殊病种进行确诊填表,副主任医师以上人员确认签名后,由医疗医务部门加具意见并加盖公章。

3.所在单位审批并在信息系统录入备案。单位核实享受人员患病情况后,在《特殊病种治疗申请表》中加具审批意见及盖章,并登录“荔湾区公费医疗管理系统”将相关信息录入。

4.公医办审批。

单位公医经办人员把医院和单位加具确认意见盖章的《特殊病种治疗申请表》交到区公医办,区公医办在“荔湾区公费医疗管理系统”审批同意并在《特殊病种治疗申请表》盖章,留复印件保存备查。《特殊病种治疗申请表》交享受人员保留一份就医凭证,另一份交由医疗机构保存两年备查。

恶性肿瘤,重型β地中海贫血,慢性再生障碍性贫血,慢性乙型肝炎等4个特殊病种,异地就医离休人员可在异地医疗机构申请及治疗。所发生的相关医疗费用按规定以零星报销。

(三)待遇有效期

1.慢性丙型肝炎门诊治疗有效期为6个月,原则上累计不超过18个月。

2.血友病门诊治疗,终身有效。

3.家庭病床有效期为90日,因病情变化撤床的,有效期自动终止。

4.非小细胞肺癌靶向治疗非援助期有效期为5个月。

5.其他特殊病种的有效期为1年。

(四)就医管理

享受人员进行特殊病种门诊治疗的,相应特殊病种二级目录内的医疗费用在挂钩医疗机构进行记帐结算,诊查费按普通门诊标准予以记账。

1.选点就医

恶性肿瘤门诊用药治疗及尿毒症透析门诊治疗的,可在本人医疗证上选定的挂钩医疗机构(须具有本市社会医疗保险相应门诊特定项目治疗资质)或相应的专科挂钩医疗机构进行。其他特殊病种可在挂钩医疗机构(须具有本市社会医疗保险相应门诊特定项目治疗资质)中选定1家办理申请并进行治疗。指定挂钩医疗机构一经选定,审批有效期内原则上不予变更,但确因病情需要及居住地迁移等情形需变更的,按特殊病种申办程序重新办理,经新选定的挂钩医疗机构、单位、公医办审核确认合,新选定的挂钩医疗机构即时生效。

异地就医离休人员申办特殊病种经确认通过的,在办理特殊病种申请的医疗机构进行相应特殊病种门诊治疗,所发生的相关医疗费用按规定零星报销。

2.诊次及费用管理。

特殊病种门诊诊次不记入每日普通门诊诊次累计。每诊次只能享受1种特殊病种待遇,属于相应二级目录内范围内、每月最高支付限额以内的门诊医疗费用由公费医疗经费按住院比例支付。

三、住院大病医疗管理

(一)计算时间

按规定计入各种补助的医疗费用以出院日期所在年度进行累计,2015年度自2015年7月1日起进行累计。

(二)条件标准

享受人员在挂钩医疗机构就医,因病住院、急诊留院观察或进行特殊病种治疗发生的医疗费用享受以下待遇:

1.属于目录范围内的个人自付医疗费用(不含特殊材料和服务设施超过最高支付限额标准以上的费用)累计超过10000元以上的部分,由公费医疗经费按60%比例补助;

2.确因病情需要使用的不属于目录范围内的药品及诊疗项目医疗费用、床日药费超额个人自付费用、超限额材料费用、乙类材料先自付费用,累计超过50000元以上的部分,由公费医疗经费按50%比例补助,年度最高补助限额为30万元。

(三)审批程序

1.享受人员提出来申请。符合补助条件的人员携带医疗收费票据(发票)、费用清单、诊断证明交所在单位。

2.所在单位填报送审。单位公医经办人根据补助人员提交的资料及公费系统记录的补助人员资料进行初审,填写《荔湾区公费医疗大病待遇审核表》并提出审核意见及盖章,于次年1月前交公医办并通过区公医系统上传电子版。如补助人员提交的数额与区公医系统数额一致的,单位无需将补助人员的收费收据及清单(由单位保存备查)交区公医办,否则,单位需将补助人员的收费收据及清单交区公医办复核。

3.区公医办审批。区公医办每年2月份根据单位报送的资料进行核实。校对无误后,交区人力资源和社会保障局主要领导审批。

4.拨款补助金。区公医办将补助人员补助费拨给享受单位,由享受单位发给补助人员。

(四)住院备案

享受人员(离休人员除外)因病住院治疗的,应在入院后5个工作日内凭挂钩医疗机构出具的《广州市公费医疗住院备案申请表》向单位报告备案,单位及时登录“荔湾区公费医疗系统”进行备案确认,并加具意见盖章,原件由享受人员交回挂钩医疗机构作为记账凭证。留存复印件整理备查。

享受人员(离休人员除外)办理住院备案通过的,本次住院发生的医疗费用方可按规定在挂钩医疗机构通过公医系统记账结算。

四、检查、治疗及材料管理

(一)单位分担项目

安装心脏起搏器术、脏器移植(肾、骨髓移植)、心脏瓣膜置换术、冠状动脉成形术、支架植入术、射频消融术、介入栓塞化疗术、各类造影术等。

享受人员施行单位分担项目的,挂钩医疗机构应及时填写《广州市公费医疗特殊检查、治疗申请表》,经单位同意的,相关费用扣除自负比例标准后,公费医疗经费记账55%,单位分担45%由个人垫付后按规定向单位零星报销。

(二)特殊检查治疗项目

特殊检查治疗项目调整为单项费用超过500元的检查、治疗项目。

享受人员在挂钩医疗机构门诊就医的,特殊检查治疗项目按规定申请并经医疗机构医务(医保)部门及单位同意盖章的,可按规定记账结算。单位审批后需登录“荔湾区公费医疗管理系统”将相关信息录入提交申请备案。

享受人员因病住院治疗的,单位分担项目按原规定向单位办理申请,其它检查、治疗及材料项目无需办理申请。

五、医疗费用结算

(一)享受人员因各种原因未在挂钩医疗机构记账及时结算的,应在发生费用5天内办理记账结算的,未及时办理的,相关医疗费用公费医疗经费不予支付。

(二)确因病情需要由120救护车送到非本区挂钩医疗机构急诊或住院发生的医疗费用,按规定予以零星报销;同时享受人员应在5个工作日内向单位办理备案手续,病情稳定后需继续治疗的应转诊到挂钩医疗机构治疗。

六、管理要求

各挂钩医疗机构及有关单位应严格执行本市、本区公费医疗各项政策规定,加强公费医疗管理。

(一)挂钩医疗机构管理要求

挂钩医疗机构要严格执行公费医疗政策,加强就医管理,及时为享受人员办理相关手续,确保其享受相应待遇;每月须对享受人员在本院就医情况等进行抽查,发现异常的立即采取措施纠正。

公医办定期对挂钩医疗机构进行检查,对挂钩医疗机构执行公费医疗政策情况及享受人员的就医情况进行不定期抽查及专项检查,发现违规行为的按规定处理。

(二)公医享受单位管理要求

自2015年4月1日起我区启用公费医疗管理信息系统,请各享受单位打开IE浏览器,在地址栏输入公费医疗系统网(http/121.33.234.172:8181/lwsms/jsp/common/open.html),在登录界面输入用户名,用户名为单位号,初始密码是654321,选择用户类型为“享受单位”。并设享受单位QQ群,(群号是219263795),请各单位指定1名公费公费医疗管理人员加入,并注明名称,姓名。为便于各公医享受单位掌握享受人员就医及医疗费用情况,公医办将定期向单位通报各单位享受人员的就医信息。各单位发现异常情况的,可到挂钩医院机构进行核实,并及时向公医办反映,及时堵塞漏洞。

七、相关资料下载

《广州市公费医疗门诊指定慢性病准入标准》、《广州市公费医疗特殊病种及项目准入标准》、指定慢性病诊断/治疗挂钩医疗机构、特殊病种及项目诊断/治疗挂钩医疗机构及相关表格等请登录广州市医保管理网(http://www.gzyb.net)“资料下载”的“公费医疗”下载。

八、本操作办法自2015年7月1日起实施。我区公费医疗原有关操作与本操作办法不一致的,以本操作办法为准。《荔湾区公费医疗重大疾病医疗补助暂行规定》(荔医办[2011]2号)同时废止。

 

 

 

 

荔湾区公费医疗预防实施管理委员会办公室

2015年6月1日印发。


(责任编辑:学校管理员)